1 经济社会背景

对一个人来说，生命与健康有最根本的意义和价值，是人存在的基础。自人类摆脱动物单纯的生存本能状态进入文明社会以来，追求健康长寿就成为最高级意识形态和终极目标，并随着人类物质生活条件的不断改善而发展。在生与死之间，任何物质财富均丧失了意义。无数家庭的“因病致贫、因病返贫”每天都在诠释着这条基本规则。

我国经济社会快速持续发展，社会和个人财富积累，人民物质生活水平不断提高，吃、住、行基本生活成本明显下降。城乡居民“恩格尔系数”均低于40 %，主要人口的温饱问题已经解决，社会进入相对富裕阶段，人们对健康的意识日益强烈。

与此同时，国家新一轮医疗卫生体制改革、政府卫生投入增加、新医药物质、设备和技术的发展与普及应用，从医药费用和医疗卫生服务供给方面大大地激发了就医需求和推动了医疗卫生领域发展。2015年，我国卫生总费用达到GDP的6 %，并保持着每年10 %的增长趋势，人均卫生费用从2010年的1 490.1元提高到2 951.8元，且个人卫生支出已低于卫生总费用构成的30 %。就医意愿增加和费用支付力提高，大大激发了就医行为，2016年全国门诊达到77亿人次，住院2亿人次。

2 多种因素使疾病谱显著变化

生活方式改变、社会生存压力加大、环境污染、人均期望寿命增加等综合健康危害因素突出，慢性非传染病迅速发展为主要疾病负担，构成全部死因的86.6 %。尤其是，疾病谱表现出主要疾病类型减少、趋同化，集中在肿瘤、心脑血管、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患少数几类上。越来越多的所谓“疑难杂症”只是同时患有多种慢性病，给常规治疗方案带来巨大困难。而另一方面，在医疗技术上，这类患者的病因、病程、结局和处置手段又非常单一，多数情况下，不同病人的不同治疗方案只是基于病人有几种慢性病和相应的并发症。同样，逐渐增加的，几乎接近全部死因1/3的肿瘤患者，尽管是各种不同的肿瘤越分越细，在疾病的终末阶段的姑息治疗措施也基本一样。这类病人，虽然有低年龄发展趋势，目前主体还是60～75岁人群，疾病过程已不能逆转。这样，实际上就形成了患有多种慢性病的老年人，在进入单器官或多器官衰竭病程时，几乎均程序性地接受一场临终前抢救。各种能够获得的药物和以前仅在局部组织器官功能衰竭时短时使用的极端救治、生命支持设备，也越来越多地趋于长期使用以维持生命。

这种近乎同质的疾病发展、无法改变的病理结局、极差的病人生存质量、不断高涨的医疗费用、社会绝大部分的医疗资源和经验丰富的临床专家竭尽全力地付出，身心疲惫却得不到相应的结果，更别说有成就感。

3 人类的期望寿命越来越长

最近的研究提示，人可以活得更长，鼓励了人对长寿的不懈追求。二战以后，一批工业化国家经济社会发展，居民的生活稳定，医疗保健服务普及，人均期望寿命稳定增长。目前，全球35个工业化国家人均期望寿命增长到接近83岁，到2030年将逐渐达到85岁。彼时，我国将接近80岁。韩国、日本和法国的妇女则可接近90岁。2015年底，美国和日本已经分别有71 972位和61 568位百岁老人。基于近60多年来稳定的生活条件，有研究对人类的生物学寿命进行了推算，提出了115岁的人类生存期限。人类实际寿命和预期寿命的增长，改变了传统的将70岁作为高龄人口的看法，也应该在健康医疗服务领域对于这部分人群健康护理和医疗做出相应调整。根据全国流调，70～80岁人群是肿瘤、心脑血管、呼吸疾病等的高发与高死亡年龄段。这个人群是目前临床上最常见的重症救治对象。患者自身、家属会尽一切努力，即使是冒着灾难性卫生支出的巨大负担甚至举债，寻求治疗。

4 医生的困惑

100年前，美国医生特鲁多留下了他著名的墓志铭：有时，去治愈；常常，去缓解；总是，去抚慰。那时，有效治愈疾病的医疗手段非常有限，药物很少，有限的手术，特别是还没有抗生素，他本人也是死于肺结核。他的这种理念，是当时医学发展水平和公众对医学认识程度的反映，得到了社会的认可，也曾经鼓励和安抚了无数医生和患者。但是，经济社会发展到今天，医学科技显示出巨大的力量，以及我国市场经济发展等多种因素的影响，使得广大公众和患者已经很难接受特鲁多医生的理念。治疗终末期患者花费巨大，甚至耗尽家财积蓄，患者和家属对治疗结局有着极高的期望值，迫切要求治愈疾病，对处于疾病终末阶段的亲人，希望在医术的功力下扭转或至少是维持而愿不惜代价。患者本人，在有自主意识时，更是祈望医生的回天之力。对于低收入家庭，往往造成灾难性卫生支出而病人也未能存活下来。

几乎每个死去的人都要经过手术、各种插管，并且这种现象每日每时越来越多地发生，成为了一种仪式，使得医生深深地陷于困惑，动摇了他们对医学本质的固有理念，包括最优秀的临床医生不断地发问，医学能做什么？如果医生的职责就是延长终末期患者的生命，医学在人生中的真正作用是什么？难道仅仅就是在人生的最后阶段做出最后的努力么？是否还能发挥更有效、更积极的作用？最有效、最精华的医疗资源如何使用，使广大的同质化的患者得到解脱？这些疑问，反映出医生们陷入了“选择的矛盾”。

5 哲学和伦理问题

医生对大量终末期疾病的治疗，感到巨大的压力和迷茫。在使用一切可能的手段努力延长患者生命外，对于不良结局有充分的预期。这种对于生命的不言放弃和使用先进医疗手段的局限之间的冲突，是有限的医疗资源与源源涌来的疾病人群间的矛盾，实际上是生存与死亡的对立，是人类最本质的、无解的、永恒的矛盾。生命渴求使医生的心灵受到困惑和折磨。任何时候，医疗救治手段的效果都有极限，虽然患者求生、家属要治的祈望是无限的。面对继续积极救治还是转而采取姑息对症处理，公众往往将决定权交给医生。

医生的职责是用医疗技术手段，包括用药、手术等救治患者，也包括对病情做出科学判断。对医生来讲，不应承担技术以外的责任。对于病情已经发展到需要决定是采取姑息安宁疗护（Palliative Care），还是继续积极治疗措施，不能由临床医生来决定。这种决定是伦理、文化和患者、亲属利益的综合考量。在客观上，难于依据患者年龄作为依据。现在，以70、80岁已经仅仅是相对年龄尺度了，作为是否采取积极治疗的“共识依据”已经不被接受。再者，生命的平等，不能以“价值”衡量和判断来舍取，通常情况下，在政府和商业保险支付之外，患者和亲属往往会尽一切努力，哪怕出现“灾难性卫生支出”。

6 疾病预防控制是唯一出路

当下，我国人口中有高血压约2.5亿，糖尿病1亿，乙肝病毒感染者9 000万，每年新发癌症300 ~ 400万例。这些疾病和健康风险人群每年所产生的严重疾病状态，如果不对患者上游人群进行健康干预，仅仅依靠扩大医院规模和改善医疗条件均无法给予所有人良好医疗服务。我国一年实施肝移植约2 000多例，但同期发生肝癌30万例，肝硬化晚期约70万例。我国1亿糖尿病患者造成2 400万糖尿病肾病，其中相当部分患者会逐渐发展为慢性肾衰竭，需经肾透析维持，极少数有机会接受肾移植。目前肾内科医生已深感症状单一、数量巨大的糖尿病肾病病人潮水般涌来的压力。

面对着生存与死亡这一无解的命题，人类是可以通过努力自救的，首先是缓解矛盾的尖锐性。针对慢病人群，按照世界卫生组织的估算，仅需经过一般性生活方式改变，就可以避免40 %的发病，60 %的死亡。如果采取个体针对性措施，包括将精准医疗提前到精准预防，结合预防性治疗，有效减少发病和减少不良结局的比例还会大大提高，不得不去医院寻求医疗救助的数量大大减少，可缓解医生处理均质性疾病时的各种压力。现在，在一些经济富裕国家的老人，已经可以按自己意愿选择临终时死亡地点。美国在评选最适宜养老的州时，将老年人自己可选择临终地点作为主要标准之一，他们多数不选择医院。英国的一份调查显示，越来越多的老年人和重病患者选择在自己家中或临终关怀中心而不是医院度过自己最后的时间。能够做出这样选择的前提，是老年人们在临终前没有在医院才能有效控制的病痛。生理意义的生命的最高境界是摆脱了慢性病的困扰无疾而终。

在人类发展的进程中，现在已经到了必须要采取切实的措施控制慢性病的发生，这是聪明和有效的战略。不减少儿童、成人肥胖，糖尿病例数就降不下来；不减少高血压发病和有效控制，就无法减少心脑血管疾病；不改变吸烟等不良生活习惯和环境污染，癌症发病就会不断增加。另一方面，各级政府应担负环境污染、食品安全、道路伤害等的主要管理与服务责任，为健康生活方式提供公共服务支持。

7 国家需要不断完善疾控体系

推动健康中国建设，“将健康融入所有政策”，建立全民健康生活方式和安全、绿色环境，可将人群中可预防疾病减少到最低。但是，大量研究和实践表明，健康生活方式不会在人群中自发形成，需要一支能够开展全民健康管理、提高全民健康素质的专业技术队伍。人群健康管理需要系统监测和评估，健康风险因素识别和干预，包括各种传染病和慢性非传染病，以及环境因素对健康的影响等。我国实施公共卫生服务和疾病预防控制业务的主要体系是疾病预防控制机构和队伍。然而，长期以来，疾控体系在政府服务职能中的定位和发展一直未得到解决，形成了“疾控悖论”：一方面认为疾控体系职责不明确，现有人员资质混杂、基础薄弱，不能起很大作用。但另一方面，又缺乏重视和支持，投入严重不足，人员待遇低，体系和人力资源规范化建设严重滞后，影响了综合能力的提高。

一个功能完善的社会，需要良好的疾病预防控制体制、机制作为社会服务的基本构成，为居民提供健康管理和技术服务，执行政府的公共服务职责。大大减少可预防疾病发展为严重后果的数量，将大量优质医疗资源用于那些偶发的和不可避免的严重疾病，使人民更健康，医疗卫生服务更从容有效。